Seguridad en la dispensación de alimentos para usos médicos especiales destinados a la población pediátrica: a propósito de un caso
DOI:
https://doi.org/10.60103/phc.v27.e903Palabras clave:
Error de dispensación; fórmulas infantiles; alergia alimentaria; seguridad del paciente; farmacia comunitariaResumen
Introducción: Los errores de dispensación relacionados con alimentos para usos médicos especiales (AUME) pueden tener repercusiones graves en la población pediátrica con alergias alimentarias. Se describe un caso de error de dispensación de AUME para lactantes y niños para identificar las causas y proponer medidas preventivas.
Método: Análisis de un caso, en el ámbito de la farmacia comunitaria. Fuentes de información: registros de prescripción y dispensación.
Resultados: Lactante de 1 mes diagnosticada de alergia a la proteína de la leche de vaca. Se prescribió una fórmula infantil de leche especial sin proteínas lácteas, se dispensó una leche sin lactosa que se administró a la paciente, produciendo un error sin daño de categoría D.
Conclusiones: La gestión de riesgos en la dispensación de AUME es clave para la seguridad de los pacientes pediátricos con alergias alimentarias. El caso resalta la necesidad de protocolos, formación continuada y apoyo tecnológico en la farmacia comunitaria.
Descargas
Citas
World Health Organization; Food and Agriculture Organization of the United Nations. Evaluation of Allergenicity of Genetically Modified Foods: Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation on Allergenicity of Foods Derived from Biotechnology; 22–25 Jan 2001; Rome, Italy. Geneva: WHO; 2001. Disponible en: https://cdn.who.int/media/docs/default-source/documents/publications/evaluation-of-allergenicity.pdf
Asociación Española de Pediatría. Alergia IgE mediada a proteínas de leche de vaca. En: Protocolos diagnósticos y terapéuticos en alergología pediátrica [Internet]. Madrid: AEP; 2019 [citado 2025 Jul 19]. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/15_aplv.pdf
Plaza-Martín AM. Alergia alimentaria en la edad pediátrica, conceptos actuales. An Pediatr (Barc). 2016;85(1):50.e1–5. doi:10.1016/j.anpedi.2016.01.017.
Ashour A, Phipps DL, Ashcroft DM. Predicting dispensing errors in community pharmacies: An application of the Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach (SHERPA). PLoS One. 2022;17(1):e0261672. doi:10.1371/journal.pone.0261672.
James S. Pediatric dispensing errors in community pharmacies: a review. Pharm Pract (Granada). 2021;19(2):231–238.
Smith K. Errors in dispensing infant formulas: case studies and prevention strategies. J Clin Pharm. 2020;45(3):123–129.
Gillani SW, Gulam SM, Thomas D, et al. Role and services of a pharmacist in the prevention of medication errors: A systematic review. Curr Drug Saf. 2021;16(3):322-328. doi: 10.2174/1574886315666201002124713.
Löffler C, Koudmani C, Böhmer F, et al. Perceptions of interprofessional collaboration of general practitioners and community pharmacists - a qualitative study. BMC Health Serv Res. 2017;17(1):224. doi: 10.1186/s12913-017-2157-8.
Zheng Y, Rowell B, Chen Q, et al. Designing human-centered AI to prevent medication dispensing errors: Focus group study with pharmacists. JMIR Form Res. 2023;7:e51921. doi:10.2196/51921.
Publicado
Cómo citar
Número
Sección
Licencia
Derechos de autor 2025 Montserrat Viñas-Bastart , Antonio J. Braza, Cecilia F. Lastra , Eduardo L. Mariño , Pilar Modamio

Esta obra está bajo una licencia internacional Creative Commons Atribución-NoComercial-CompartirIgual 4.0.
La revista Pharmaceutical Care España se publica bajo una licencia «Creative Commons, Reconocimiento, No Comercial y Compartir Igual 4.0 Internacional» (CC BY-NC-SA 4.0)», que permite a otros compartir el trabajo con un reconocimiento de la autoría del trabajo y la publicación inicial en esta revista (con excepción de los usos comerciales).
Los autores que publican en esta revista están de acuerdo con los siguientes términos:a) Los autores conservan los derechos de autor (derechos morales) y garantizan a la revista el derecho de ser el primer soporte documental publicado del trabajo.
b) Se permite y anima a los autores a difundir la versión del trabajo revisado por pares y aceptada para su publicación (por ejemplo, en repositorios institucionales o temáticos), recomendando hacerlo con la versión final del editor “pdf”, “html” o “xml”).



